Morfologia u dzieci – Jak czytać wyniki badań?

Morfologia nie bez powodu jest nazywana matką wszystkich badań. Daje nam ona pewną informację na temat stanu naszego organizmu. Chociaż musimy pamiętać, że samo takie badanie nie wystarcza ani do wykluczenia choroby ani do jej potwierdzenia. Żeby mieć pewność co do stanu zdrowia trzeba wyniki morfologii krwi połączyć z badaniem fizykalnym wykonanym przez lekarza i dokładnym wywiadem.

Pamiętaj, żeby nie stawiać samodzielnie diagnozy tylko na podstawie wyników morfologii. Zwłaszcza, że już sama interpretacja takich wyników nie jest wcale łatwa. Zaraz Ci to udowodnimy.

Skoro w Internecie sami możemy sprawdzić zakres norm poszczególnych badań, to dlaczego tak istotne jest żeby zobaczył je również lekarz?

Same wyniki badań to nie wszystko. Musimy pamiętać, że nawet jak wykonamy morfologię i wyniki wyjdą nam prawidłowe nie oznacza to, że na 100% jesteśmy zdrowi. Podobnie, nawet jeśli wyniki nie mieszczą się w normach nie oznacza to, że jesteśmy ciężko chorzy. Przykładowo, po infekcji wirusowej jeszcze przez pewien czas mogą się utrzymywać wyższe poziomy limfocytów niż normalnie, co nie świadczy o żadnej nieprawidłowości. Dlatego tak ważne jest, żeby samodzielnie nie stawiać diagnozy, ponieważ dopiero wyniki badań połączone z badaniem fizykalnym i dokładnym wywiadem lekarskim mogą dać nam odpowiedź czy dzieje się coś niepokojącego.

Dlaczego krew do badania morfologii powinniśmy pobierać rano na czczo?

Wiele osób się o to pyta, bo jest to szczególnie trudne, żeby nie powiedzieć niewykonalne w przypadku małych dzieci. Przyjmuje się, że pobieranie krwi na morfologię wykonuje się rano kiedy pacjent jest na czczo, ale nie jest to warunek niezbędny. Nie ma takich formalnych wymogów chociaż musimy pamiętać, że spożycie posiłku może nieznacznie wpłynąć na wartości niektórych parametrów. Na przykład może wpłynąć na zwiększenie liczby białych krwinek. Poza tym niektóre parametry morfologii wykazują zmienność okołodobową. Natomiast w przypadku małych dzieci nie ma się co martwić, że nie będą na badaniu na czczo. Lekarz podczas interpretacji wyników powinien wziąć to pod uwagę.

Krwinki czerwone

Najczęściej nieprawidłowości u dzieci w morfologii dotyczą układu czerwonokrwinkowego czyli niedokrwistości. Dlatego omawianie zaczniemy właśnie od niego. Poniżej przedstawiamy normy w zależności od wieku dziecka dla 3 parametrów takich jak: hemoglobina, hematokryt i MCV (średnia objętość erytrocytów).

Wyraźnie widzimy, że normy te są inne w zależności od wieku dziecka, a w przypadku starszych dzieci również w zależności od płci. Uważni obserwatorzy pewnie zauważyli, że tabela zaczyna się od pół roku. A co z młodszymi dziećmi? Młodsze dzieci powinny mieć wyższe wartości hemoglobiny. Z reguły bowiem przychodzimy na świat z całkiem dużą jej ilością, która mniej więcej od 2 tygodnia życia zaczyna nam spadać.

Dlaczego napisałyśmy, że z reguły? Bo nie dotyczy to dzieci matek z niedokrwistością, wcześniaków i dzieci z ciąż mnogich. U tych dzieci boimy się niedokrwistości już od momentu narodzin. Dzieci, których matki miały niedokrwistość w ciąży, nie zdołały otrzymać wystarczających zapasów żelaza, bo sama matka ich nie miała. Natomiast u wcześniaków zapasy żelaza nie zdążyły powstać, bo największe pojawiają się w ciągu 4 ostatnich tygodni ciąży.

Czym są wymienione wcześniej wskaźniki czyli hemoglobina, hematokryt i MCV?

• Hemoglobina to białko, które jest odpowiedzialne za transport tlenu i dwutlenku węgla w organizmie. Na pewno warto wiedzieć, że niewłaściwa pozycja ciała w momencie pobrania krwi może wpłynąć na wiarygodność pomiaru.
• Hematokryt to frakcja objętości krwinek czerwonych we krwi. Mówi nam o tym jak dużo jest erytrocytów w stosunku do całej krwi.
• MCV czyli średnia objętość krwinki czerwonej. Parametr ten przydaje się do różnicowania niedokrwistości. Dzięki niemu możemy rozróżnić niedokrwistość: makrocytarną (MCV jest podwyższone), mikrocytarną (MCV jest obniżone) i normocytarną (MCV jest w normie).

Kiedy w ogóle możemy mówić o niedokrwistości u dzieci?

O niedokrwistości mówimy, gdy mamy do czynienia z obniżonym poziomem hemoglobiny w porównaniu z normami odnoszonymi do wieku, a w przypadku starszych dzieci również do płci.

Pamiętajmy jednak, że niedokrwistość niedokrwistości nie równa i bardzo ważne jest żeby poznać dokładną przyczynę takiego stanu, a nie od razu decydować się na suplementację żelazem. Nie każdy rodzaj niedokrwistości jest w końcu powodowany niedoborem żelaza.

Jakie są najczęstsze przyczyny niedokrwistości?

Najczęstsze przyczyny niedokrwistości makrocytarnej, z którą mamy do czynienia gdy oprócz obniżonej hemoglobiny mamy podwyższony taki parametr jak MCV (mówi nam o objętości krwinki czerwonej), to:

• Zespoły hemolityczne,
• Niedobory witaminy B12,
• Niedobory kwasu foliowego,
• Alkoholizm (u dzieci ten powód możemy pominąć),
• Niedoczynność tarczycy,
• Choroby wątroby.

Jeśli mówimy o niedokrwistości normocytarnej czyli takiej, w której mamy MCV w normie, to najczęstsze przyczyny to:

• Białaczka,
• Aplazja szpiku,
• MDS (zespół mielodysplastyczny),
• Choroby nerek,
• Choroby wątroby,
• Choroby endokrynologiczne.

Jeśli mówimy o niedokrwistości mikrocytarnej czyli takiej, w której mamy obniżone MCV, to najczęstsze przyczyny to:

• niedobór żelaza.
• talasemia.

Niedokrwistość z niedoboru żelaza

Przyczyn niedokrwistości jest bardzo dużo. Dzisiaj skupimy się tylko na tej najczęściej spotykanej, czyli niedokrwistości z niedoboru żelaza. Pamiętajmy jednak, że jest ona tylko jedną z wielu. Nie możemy więc w każdej sytuacji z marszu zakładać, że to właśnie z nią mamy do czynienia.

Kto jest szczególnie narażony na niedokrwistość z niedoboru żelaza?:

• wcześniaki – najwięcej żelaza u dzieci gromadzi się w ciągu 4 ostatnich tygodni ciąży.
• dzieci z niską masą urodzeniową
• dzieci z ciąż mnogich
• dzieci narażone na straty krwi w okresie okołoporodowym
• dzieci, których matki miały niedokrwistość w ciąży
• niemowlęta karmione wyłącznie piersią – pamiętajmy, że w kontekście niedokrwistości z niedoboru żelaza bardzo ważne jest żeby zgodnie z zaleceniami rozszerzać dietę dzieci.
• dziewczęta w okresie dojrzewania

Gdy podejrzewamy niedokrwistość z niedoboru żelaza to jakie badania warto dodatkowo wykonać?

• poziom ferrytyny – informuje nas o tym jaki posiadamy zapas żelaza w organizmie. Jest więc to wskaźnik bardzo ważny. Pamiętajmy tylko, że ferrytyna jest białkiem ostrej fazy, co znaczy, że jej poziom wzrasta również w stanach zapalnych niezależnie od zaopatrzenia organizmu w żelazo. Warto więc zawsze mieć to na uwadze analizując wyniki. Często zaleca się, żeby ferrytynę oznaczać razem z białkiem CRP, które będzie nas informowało o stanie zapalnym i o ograniczonej wiarygodności tego wskaźnika w danym momencie.
• zawartość żelaza – wskaźnik, który mówi nam tylko o tym ile mamy żelaza we krwi w danym momencie, nie informuje nas jednak o stanach magazynowych żelaza.
• TIBC określa stężenie żelaza we krwi po wcześniejszym dodaniu żelaza do próbki surowicy i wysyceniu nim transferyny. Wartości referencyjne TIBC u niemowląt wynoszą 100–400 µg/dl, a u dzieci >1. roku życia 250–460 µg/dl.

Jaka jest dawka lecznicza żelaza?

Jeśli już stwierdzona zostanie u dziecka niedokrwistość z niedoboru żelaza pamiętajmy, że dawka lecznicza to aż do 6mg żelaza/kg mc/dobę. Uzbrójmy się też w cierpliwość, bo odbudowanie magazynów żelaza trochę trwa i tutaj odpowiednim wskaźnikiem do oceny skuteczności terapii będzie poziom ferrytyny, a nie poziom żelaza.

Jak możemy zadbać o profilaktykę?

U dzieci bardzo ważne jest żeby dbać o odpowiednią podaż żelaza w diecie. Dlatego tak ważne jest u małych dzieci odpowiednie w terminie rozszerzanie diety o produkty bogate w żelazo oraz o odpowiednie dostarczenie produktów bogatych w żelazo u dziewczynek zaczynających miesiączkować.

Dawka profilaktyczna żelaza wynosi 1-2 mg/kg mc/dobę. Ale i tak zwróćmy uwagę żeby w pierwszej kolejności postarać się zadbać o właściwą dietę.

Jakie jeszcze informacje możemy odczytać z morfologii?

Dużo miejsca poświęciłyśmy niedokrwistości u dzieci. Bowiem jest to jeden z częstszych problemów. Morfologia to jednak nie tylko informacja o krwinkach czerwonych, ale też krwinkach białych i płytkach krwi. Co musimy wiedzieć na ich temat?

Krwinki białe

Główne zadanie krwinek białych polega na ochronie przed bakteriami, wirusami i grzybami. W morfologii możemy znaleźć zarówno informację o ogólnej ilości tych krwinek czyli leukocytów (WBC) jak i o ilości poszczególnych ich rodzajów w jednostce objętości:

• neutrofili czyli granulocytów obojętnochłonnych
• eozynofili czyli granulocytów kwasochłonnych – zwiększona liczba eozynofili występuje w chorobach o podłożu alergicznym i chorobach pasożytniczych.
• bazofili czyli granulocytów zasadochłonnych
• monocytów
• limfocytów

Jak widzicie tych różnych frakcji jest bardzo dużo, dlatego nie omówimy ich tutaj wszystkich. Skupimy się dzisiaj tylko na dwóch rodzajach leukocytów czyli neutrofilach i limfocytach. Dlaczego akurat te dwie frakcje? Ponieważ jest ich w ogólnej populacji leukocytów najwięcej. Oznacza to, że wzrost jednej z nich powoduje ogólny wzrost wszystkich leukocytów i ma duże znaczenie diagnostyczne. Ale o tym za chwilę. Najpierw tabelka.

Czytanie wyników w przypadku układu białokrwinkowego to nie lada sztuka. Zapamiętajmy, że istnieje bardzo wiele powodów, dla których następuje wzrost lub spadek ogólnej ilości leukocytów jak i którejś ich frakcji. I to zarówno patologicznych jak i całkiem fizjologicznych. Dlatego nie wpadajmy od razu w panikę po otrzymaniu wyników jeśli zobaczymy tu dużo strzałek w górę lub w dół. Naprawdę nie musi to od razu oznaczać najgorszego.

Wzrost wartości wszystkich leukocytów to leukocytoza, natomiast spadek ich wartości – to leukopenia.

O czym może świadczyć leukocytoza?

Najczęstszą przyczyną leukocytozy jest trwające zakażenie. Ale ogólna liczba krwinek białych może również wzrosnąć w zaburzeniach metabolicznych takich jak: śpiączka cukrzycowa, przełom tarczycowy, ostra dna czy oparzenia, w przypadku ostrych krwotoków, stosowania niektórych leków, w nowotworach, czy chorobach autoimmunologicznych takich jak: RZS, zaostrzenie choroby Leśniowskiego-Crohna czy wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Ponieważ być może zabrzmiało groźnie, pamiętajmy, że leukocytoza często występuje również w stanach zupełnie fizjologicznych i jest spowodowana np. nadmiernym wysiłkiem fizycznym, stresem, czy o czym wspominałyśmy już wcześniej chociażby spożyciem posiłku przed pobraniem krwi. Leukocytoza nie zawsze świadczy o poważnej chorobie. Dlatego tak ważne jest, żeby zawsze oprócz analizy wyników badań, lekarz zbadał pacjenta i przeprowadził z nim dokładny wywiad.

Jeśli leukocytoza to limfocytoza czy neutrofilia?

Gdy wiemy, że mamy do czynienia z leukocytozą, drugą ważną kwestią jest określenie bezwzględnej ilości limfocytów i neutrofili. Dlaczego akurat ich? Bo, tak jak wspominałyśmy wyżej to frakcje, których w ogólnej ilości leukocytów jest najwięcej. Więc leukocytoza może być spowodowana albo limfocytozą albo neutrofilią. Pamiętajmy również, że bardziej pomocna będzie dla nas podana bezwzględna ich ilość, a nie zawartość procentowa. Bowiem w sytuacji gdy mamy trochę za dużo lub trochę za mało ogólnej ilości leukocytów podanie tylko i wyłącznie zawartości procentowej może być mylące. Sprawdzamy więc, których komórek jest więcej limfocytów czy neutrofili, oraz jak bardzo podwyższona jest ogólna liczba leukocytów.

Neutrofilia – o czym świadczy?

Jeśli mamy przewagę neutrofili i mamy do czynienia z jakąś ewidentną tego przyczyną czyli infekcją, urazem, stresem, ćwiczeniami fizycznymi, stosowaniem leków, krwawieniami, kwasicą ketonową, niewydolnością nerek czy śpiączką wątrobową, a w kolejnych badaniach ta liczba neutrofili się obniża nie ma powodu do niepokoju. Jeśli natomiast neutrofilia jest przewlekła i nabyta wymaga dalszej diagnostyki hematologicznej. Obawiamy się tu bowiem przewlekłej białaczki szpikowej. Wtedy jednak najczęściej ogólna liczba leukocytów jest podwyższona aż do ponad 100 tys/mm3 i mamy do czynienia dodatkowo z anemią i podwyższeniem liczby płytek krwi. Jeśli białaczka zostanie wykluczona kolejnym podejrzeniem przewlekłej neutrofilii jest najczęściej przewlekła infekcja lub stan zapalny.

Limfocytoza – o czym świadczy?

Przede wszystkim pamiętajmy, że u dzieci limfocytów może być więcej niż u dorosłych. Zawsze trzeba to uwzględnić. U małych dzieci tak jak pokazuje to tabelka ich liczba może być naprawdę duża i nie świadczy to o żadnej nieprawidłowości. W przypadku dzieci najważniejsze to sprawdzić czy mamy do czynienia z limfocytami atypowymi i komórkami blastycznymi. Limfocyty atypowe świadczą o zakażeniu wirusowym np. o mononukleozie, a komórki blastyczne są typowe dla białaczki. Z limfocytozą mamy do czynienia w infekcjach wirusowych, a także w przypadku krztuśca, gruźlicy, czy reakcji na stres.

Leukopenia – o czym świadczy?

Przypominamy, że z leukopenią mamy do czynienia gdy dochodzi do zmniejszenia poniżej normy ogólnej ilości leukocytów. Tutaj szczególnie boimy się spadku neutrofili czyli neutropenii. Jest to o tyle ważne, że przy znacznym spadku ich ilości organizm staje się bezbronny jeśli chodzi o ochronę przez zakażeniami bakteryjnymi. Mamy wtedy do czynienia z agranulocytozą, która jest stanem bardzo niebezpiecznym. Natomiast łagodna lub umiarkowana neutropenia występuje dość często i jeśli nie towarzyszą jej częste infekcje wymagające stosowania antybiotyków nie wymaga szerszej diagnostyki, jedynie systematycznych kontroli.

Najczęściej z leukopenią mamy do czynienia w chorobach wirusowych, ciężkich zakażeniach bakteryjnych, układowych chorobach tkanki łącznej, niedoborach witaminy B12 i kwasu foliowego, w wyniku uszkodzenia szpiku przez leki, substancje chemiczne lub promieniowanie jonizujące, oraz w nowotworach. Tak naprawdę jednak każdy stan leukopenii powinien być skonsultowany z lekarzem.

Płytki krwi

Inaczej nazywamy je trombocytami. Są to najmniejsze elementy morfotyczne krwi, a odpowiedzialne są przede wszystkim za proces jej krzepnięcia.

Stężenie trombocytów powinno znajdować się w normach, które są stałe bez względu na wiek i płeć i wynoszą od 100 do 400 tys. w jednym mililitrze sześciennym krwi. Jest to o tyle ważne, że za wysoki ich poziom wiąże się z ryzykiem powstawania zakrzepów, a zbyt niski wiąże się z ryzykiem krwawień.

Jakie zaburzenia są związane z płytkami krwi?

• małopłytkowość (trombocytopenia)
• nadpłytkowość (trombocytoza)
• trombastenia – upośledzenie funkcji płytek krwi

Wynik badania trombocytów podobnie jak i inne badania powinniśmy zawsze skonsultować z lekarzem, bowiem istnieje bardzo wiele powodów, zarówno patologicznych jak i zupełnie fizjologicznych, które powodują zwiększenie lub zmniejszenie ich liczby. Czyli znowu nie możemy ślepo ufać wynikom, a zawsze połączyć je z dokładnym wywiadem i badaniem fizykalnym.

Trombocytoza – o czym może świadczyć?

• o niedawnej ciąży lub porodzie
• o nadmiernym wysiłku fizycznym
• o infekcjach lub stanach zapalnych
• o niedoborze żelaza
• o przyjmowaniu doustnej antykoncepcji hormonalnej
• może również świadczyć o poważniejszych stanach takich jak choroba nowotworowa

Trombocytopenia – o czym może świadczyć?

• o niektórych chorobach zakaźnych
• o marskości wątroby
• o niedoborach witaminy B12 i kwasu foliowego
• o chorobach autoimmunologicznych
• o wewnętrznych krwawieniach
• o przyjmowaniu niektórych leków np. aspiryny

Wykonanie badania morfologii podczas miesiączki może przejściowo znacznie zmniejszyć poziom płytek krwi. Pamiętajmy więc o tym.

Czy można analizować oddzielnie układ czerwonokrwinkowy, białokrwinkowy i płytki krwi?

Na potrzeby wpisu przeanalizowałyśmy po kolei najważniejsze parametry morfologii. Tak naprawdę jednak temat jest dużo bardziej złożony i nie powinno się analizować poszczególnych parametrów w oderwaniu od siebie. Ani nawet całej morfologii bez wywiadu lekarskiego i badania fizykalnego.

Czy w takim razie to badanie nie ma sensu?

Zdecydowanie nie. Morfologia to badanie, które jest ważne i dużo nam powie o stanie naszego zdrowia, ale tylko wtedy gdy połączy się ze sobą wszystkie części układanki.