Refundacja leku – temat, który ciągle prowokuje dużo pytań i jest źródłem wielu niejasności. Niedawno na stronie pojawił się wpis na temat programu „Leki 75+”. Obiecałyśmy w nim, że opiszemy na przykładzie, dlaczego, mimo że jakiś lek znajduje się w wykazie leków refundowanych nie wszyscy pacjenci otrzymają go ze zniżką, a seniorzy po 75 roku życia – bezpłatnie. Od czego to zależy?
Przedstawienie produktu
Ta sama zasada będzie dotyczyła każdego leku znajdującego się w wykazie leków refundowanych. Dlatego, aby nie reklamować konkretnego preparatu nie będziemy podawać jego nazwy, a zamiast tego posłużymy się pojęciem „Lek X”. Sam przykład nie jest jednak wymyślony. Wszystkie wskazania, dawki, wielkości opakowań są prawdziwe i dotyczą pewnego leku przeciwzakrzepowego stosowanego jako prewencja udaru mózgu i zawału serca. Występuje on w różnych dawkach i opakowaniach:
Lek X 2,5 mg 28 tabl. – LEK NIEREFUNDOWANY
Lek X 10 mg 10 tabl. – LEK REFUNDOWANY
Lek X 10 mg 30 tabl. – LEK NIEREFUNDOWANY
Lek X 15 mg 14 tabl. – LEK REFUNDOWANY
Lek X 15 mg 28 tabl. – LEK NIEREFUNDOWANY
Lek X 15 mg 42 tabl. – LEK REFUNDOWANY
Lek X 15 mg 100 tabl. – LEK NIEREFUNDOWANY
Lek X 20 mg 14 tabl. – LEK REFUNDOWANY
Lek X 20 mg 28 tabl. – LEK NIEREFUNDOWANY
Lek X 20 mg 100 tabl. – LEK NIEREFUNDOWANY Jak widzimy w wykazie leków refundowanych znajdują się tylko 4 preparaty z tej grupy. Dlaczego więc lekarz nie zawsze może nam wypisać te leki ze zniżką, albo w przypadku seniorów za darmo?
Refundacja leku
Jest to spowodowane tym, że leki są refundowane przez NFZ (Narodowy Fundusz Zdrowia dopłaca do nich) tylko w pewnych wskazaniach. W jakich? Możesz dowiedzieć się tego z części A1 listy obwieszczenia refundacyjnego, które zmienia się, co 2 miesiące. Aktualne obowiązujące od 1 marca 2020 r. możesz zobaczyć tutaj.
W obwieszczeniu tym wymienione są (co jest równoznaczne z refundacją) tylko te cztery pogrubione wyżej opakowania. A w jakich wskazaniach możemy je otrzymać na zniżkę?
Lek X 10 mg 10 tabl. otrzymamy na ryczałt (R) tylko w przypadku żylnych powikłań zakrzepowo – zatorowych u dorosłych pacjentów po przebytej planowej alloplastyce całkowitej stawu biodrowego (do 30 dnia po przebytej alloplastyce) lub kolanowego (do 14 dnia po przebytej alloplastyce) – prewencja pierwotna
Lek X 15 mg 14 tabl., Lek X 15 mg 42 tabl., Lek X 20 mg 14 tabl. otrzymamy na 30% w jedynie w przypadku leczenia zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej u osób powyżej 18 roku życia oraz profilaktyki nawrotów zakrzepicy żył głębokich lub zatorowości płucnej – po ostrej zakrzepicy żył głębokich u osób powyżej 18 roku życia
Oznacza to, że jeśli nie dotyczy nas żadne z tych wskazań nie otrzymamy „leku X” na zniżkę, a seniorzy nie otrzymają go za darmo.
W taki sam sposób możemy sprawdzić wskazania wszystkich pozostałych leków refundowanych.
Przy okazji pamiętajmy, że nie każdy lek, który znajduje się w części A1 wykazu leków refundowanych jest dla seniorów za darmo. Żeby sprawdzić, który jest, musimy przejść do części D listy obwieszczenia refundacyjnego. W naszym przypadku „lek X” znajduje się zarówno w częśći A1 jak i w części D.
Przykłady
A teraz przyjrzyjmy się trzem sytuacjom. Jak myślicie, która z pań kupujących „lek X” 15 mg miała rację?
1 sytuacja
Pani Hania ma 80 lat. Tydzień temu dostała od lekarza receptę na „lek X” 15 mg po 28 sztuk. Lek ten ma zapobiegać u niej zawałowi serca. Od koleżanki dowiedziała się, że ta otrzymuje ten sam lek za darmo. Nie może więc zrozumieć dlaczego ona musi za niego zapłacić około 160 zł. Czy pani Hania ma rację i powinna otrzymać ten lek bezpłatnie?
2 sytuacja
Pani Zosia ma 76 lat. Wczoraj lekarz przepisał jej „lek X” 15 mg po 28 tabl. jako profilaktykę nawrotów zakrzepicy żył głębokich. Pani Zosia stoi w kolejce za panią Hanią i przysłuchuje się rozmowie. Szybko orientuje się, że jej wskazanie dla tego leku jest objęte refundacją. Czy w związku z tym należy jej się darmowy lek?
3 sytuacja
Pani Maria ma 60 lat. Lekarz przepisał jej „lek X” 15 mg po 14 tabl. również jako profilaktykę nawrotów zakrzepicy żył głębokich. Pani Maria jednak już sama nie wie jak to jest z tą odpłatnością za ten lek. Czy należy się jej zniżka?
Odpowiedź:
Pani Hania skończyła 75 lat. W związku z tym może otrzymywać bezpłatne leki dla seniorów. „Lek X” znajduje się na tej liście, ale nie w tym wskazaniu, które posiada pani Hania. Lekarz więc słusznie przepisał jej opakowanie po 28 tabletek, które nie jest refundowane. Refundacja jej bowiem nie przysługuje. W związku z tym, że opakowanie po 28 tabl. nie znajduje się na liście leków refundowanych w każdej aptece może posiadać inną cenę. Warto więc sprawdzić przed zakupem gdzie jest taniej.
Mimo iż pani Zosia ma skończone 75 lat i jej wskazanie do stosowania tego leku jest objęte refundacją pani Zosia również nie może otrzymać darmowego leku, bowiem przepisane ma opakowanie, które nie jest objęte refundacją. Lekarz z rozpędu przepisał jej niewłaściwe opakowanie. Pani Zosia powinna wrócić się po przepisanie właściwego opakowania, aby uniknąć płacenia 160 zł.
Pani Maria ze względu na wskazanie objęte refundacją ma przepisane przez lekarza opakowanie zniżkowe. Otrzyma więc lek na 30%, nie za darmo bowiem nie ukończyła 75 lat.
Podsumowanie
Powyższe przykłady miały pomóc lepiej zrozumieć na czym polegają różnice w przypadku odpłatności za ten sam lek. Absolutnie nie musicie wiedzieć jakie wskazania, do jakich leków objęte są refundacją. Gdy pójdziecie do lekarza on będzie wiedział z jaką odpłatnością przepisać Wam lek. Zawsze warto jednak, jako pacjent, wiedzieć skąd się biorą różne ceny leków, dla osób wydawałoby się w podobnej sytuacji życiowej i pamiętać, że lekarz nie ustala tego według swojego upodobania. Ma do tego ścisłe wytyczne.
